FAHRİ ÜYELİK

FAHRİ ÜYELİK / FAHRİ ÜYELİK GÜNCELLEME FORMU

q Fahri üyeyim,bilgilerimi güncelleyeceğim.
q Fahri üye değilim, fahri üye olmak istiyorum.
Kişisel Bilgiler
Ad/ Soyad :
Önceki Soyadı :
Baba Adı :
Ana Adı :
Doğum Yeri :
Doğum Tarihi :........./........../..........
Uyruğu :
Cinsiyeti : q Erkek q Kadın
Bitirdiği Lise:

Bitirdiği Üniversite:
Fakülte: Bölüm:
Adres bilgileri:
Ev Adres:
İlçe:
Posta Kodu: İl:
Telefon:
Cep Telefonu:
İş Bilgileri:
İşyerinin Adı:
Sektörü:
Mesleğiniz:
İş Adresi:
İlçe: İl: Posta Kodu:
İş Telefonu: Fax:
E-Posta Adresi:
Yazışma Adresi: qEv q İş
2001 Yılı Aidatı : 20.000.000 TL
Aidat Ödeme Biçimi:
qKREDİ KARTI qPEŞİN ÖDEDİM
Kart Sahibinin isim ve soyadı:
qVisa q Master Card q Amex
Kart No: .................................................. Güvenlik No:...................................
Son Kullanma Tarihi: ...../.....
q Banka Havalesi ile ödedim.
Garanti Gölcük Şubesi , Gölcük Barbaros Hayrettin Lisesi Mezunlar Derneği 629 98 99
İmza:
GBHL MEZUNLAR DERNEĞİ- 1988-
Gölcük Barbaros Hayrettin Lisesi Mezunlar Derneği,Kavaklı Sahil Cad. 41650
Gölcük/ Kocaeli TR Tel: (262) 414 60 49 – (535) 815 41 47 e-mail:dernek@gbhl.k12.tr
dernek@gbhl.org.tr